O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) sobre a queda do voo 2283 da Voepass em Vinhedo (SP), ocorrida em 9 de agosto de 2024, aponta 19 fatores contribuintes para a tragédia que matou 62 pessoas, incluindo quatro tripulantes. Divulgado nesta quinta-feira (23/07), o documento destaca falhas técnicas, erros operacionais e uma cultura organizacional que teria normalizado desvios de segurança, conforme apuração do órgão da Força Aérea Brasileira (FAB).

O que aconteceu

  • O acidente da Voepass, que vitimou 62 pessoas em 2024, teve 19 fatores contribuintes identificados pelo Cenipa.
  • Entre as causas estão o acúmulo de gelo nas asas, problemas no sistema de descongelamento e alertas ignorados pela tripulação.
  • A investigação também revelou uma “cultura de informalidade” na empresa, que normalizava desvios de segurança, e falhas na fiscalização da Anac.

A aeronave PS-VPB, um turboélice ATR 72-500, realizava o voo entre Cascavel (PR) e Guarulhos (SP) quando as imagens capturadas mostraram-no em queda livre, num movimento descrito como “parafuso chato”. Este é o quinto maior acidente em número de vítimas no espaço aéreo brasileiro, e o maior desde 2007, quando um avião da TAM caiu em Congonhas (SP), matando 199 pessoas. Este evento pode ser comparado a outro incidente aéreo recente em Congonhas.

O que a investigação concluiu?

O relatório final do Cenipa constatou que a aeronave enfrentou condições favoráveis à formação de gelo intenso e que o sistema de descongelamento apresentou falhas recorrentes. Os pilotos ativaram e desativaram o sistema repetidamente, mesmo diante dos alertas de formação de gelo.

O tenente-coronel Paulo Mendes Froes, investigador do Cenipa, apontou o estado emocional da tripulação, influências externas, condições climáticas adversas e supervisão regulatória insuficiente como fatores que contribuíram para o desfecho trágico.

O ATR encontrou condições severas para a formação de gelo durante o voo de cruzeiro a 17 mil pés. O acúmulo de gelo nas asas aumentou o arrasto aerodinâmico e diminuiu a sustentação, levando a aeronave a entrar em estol (stall) e, posteriormente, em um parafuso chato, do qual os pilotos não conseguiram se recuperar.

A investigação aponta que o sistema pneumático de degelo (Airframe De-Icing) já apresentava falhas antes do voo fatídico, e os gravadores da cabine revelaram que os pilotos tinham conhecimento do problema. Mesmo com o aumento do gelo, a tripulação não seguiu os procedimentos previstos pelo fabricante, não declarando emergência nem alterando a rota para evitar as condições meteorológicas adversas.

Havia outras falhas na aeronave?

Além dos problemas no sistema de degelo, a aeronave possuía um limpador de para-brisa defeituoso, o que, de acordo com as normas, deveria ter impedido sua decolagem, especialmente sob previsão de chuva. Embora esta falha específica não tenha sido determinante para o acidente, ela evidencia uma série de irregularidades.

“A aeronave não poderia ter previsão de decolagem se houvesse previsão de chuva uma hora antes e uma hora depois após a previsão da decolagem. Isso também valia para o horário estimado de pouso para a decolagem de destino ou na localidade da alternativa”, detalhou o tenente-coronel Froes.

No total, o Cenipa identificou dez itens com falhas no ATR da Voepass antes da decolagem, incluindo problemas nos freios das rodas, assentos dos passageiros, sistema eletrônico de instrumento de voo e sistema de ignição.

Qual a influência da cultura organizacional?

As conclusões do relatório não se limitam apenas às falhas da tripulação, que deixou de seguir procedimentos e reagir adequadamente aos alertas. Os investigadores também identificaram problemas estruturais na Voepass muito anteriores ao acidente.

Durante a apresentação do relatório, o tenente-coronel Froes afirmou que existia na companhia uma “cultura organizacional que normaliza práticas fora dos padrões”, caracterizada por uma “cultura de informalidade”. Pilotos e mecânicos frequentemente não registravam problemas técnicos ou os comunicavam verbalmente, permitindo que aeronaves continuassem a operar com falhas não documentadas formalmente.

O órgão constatou que, em voos anteriores da mesma aeronave e com outras tripulações, já haviam sido detectados problemas de gelo e falhas no sistema de degelo, mas essas ocorrências não foram registradas no diário de bordo.

“O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente”, ressaltou o brigadeiro Alexandre Avellar, chefe do Cenipa.

Adicionalmente, o relatório aponta para falhas na fiscalização da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) em detectar os problemas da aeronave que culminaram na tragédia. Contudo, o Cenipa, por ter caráter preventivo, não aponta culpados nem serve como prova em processos judiciais, buscando apenas evitar futuros acidentes e propor recomendações.

Uma investigação da Polícia Federal, com previsão de conclusão nos próximos meses, poderá identificar os responsáveis e levar ao indiciamento criminal. A decisão de denúncia caberá ao Ministério Público, e indenizações civis serão tratadas na esfera cível.

O que acontece agora?

Após a tragédia, a Anac suspendeu as operações da Voepass em março de 2025 e, três meses depois, revogou o Certificado de Operador Aéreo (COA) da empresa, impedindo-a de realizar voos comerciais. O órgão regulatório foi, inclusive, alvo de recomendações do Cenipa.

O relatório recomenda que a Anac aprimore a fiscalização do modelo ATR no Brasil e revise as regras de comunicação entre tripulações e torres de controle, visando aprimorar a segurança aérea. A Anac informou que analisará as recomendações em até quatro meses.

O Cenipa também enviou recomendações à Agência Europeia para a Segurança da Aviação (EASA) e à fabricante ATR para a revisão de procedimentos relacionados aos alertas de degradação de desempenho, cruciais para a sequência do acidente.

A investigação também impulsiona discussões no setor sobre o treinamento de tripulações para situações de perda de controle, gestão de ameaças e fatores humanos.

O Cenipa destaca fenômenos como a “cegueira por desatenção”, a “surdez por desatenção” e o “startle effect” (reação de surpresa a eventos críticos) para explicar por que a tripulação pode não ter percebido ou processado informações cruciais antes da queda.

Em nota, a Voepass classificou a queda do voo 2283 como o “episódio mais difícil da história” da companhia, expressando solidariedade às famílias das vítimas e afirmando que a dor “permanece presente em sua memória”.

“Em mais de 30 anos de operações na aviação brasileira, a companhia jamais havia enfrentado uma situação como essa. Ao longo de três décadas, sempre adotou procedimentos sérios de segurança, capacitação e orientação de tripulação. A atuação da empresa sempre esteve pautada em padrões de segurança internacionais”, acrescentou a Voepass.

A empresa destacou que a tripulação da aeronave era “experiente, capacitada e devidamente certificada”, com mais de 5 mil horas de voo acumuladas.

“Desde o início das apurações, a Voepass atua de forma transparente junto ao Cenipa e às autoridades públicas e segue à disposição de todas as instituições e agentes envolvidos para colaborar com o que for necessário”, finalizou a empresa.

Da IstoÉ com Agência Brasil, EFE, Reuters, AP, ots